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甘南藏族自治州
城乡居民基本医疗保险州级统筹
实施方案
根据省医疗保障局、省财政厅、国家税务总局甘肃省税务局《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》（甘医保发〔〕46号）精神，结合甘南实际，制定本方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实*的十九大精神，健全完善城乡居民基本医疗保险州级统筹，增强基金共济支撑能力,推进全民医疗保障制度体系高效运行,建立更加公平、更可持续的医疗保障体系,更好地保障城乡居民基本医疗需求，不断提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。
二、基本原则
甘南州城乡居民基本医疗保险州级统筹的管理和运行遵循以下原则：
（一）坚持制度统一、公平普惠、综合保障；
（二）坚持个人缴费与政府补助相结合；
（三）坚持以收定支、收支平衡、可持续发展；
（四）坚持预算管理、责任明确的管理机制。
三、统筹政策
城乡居民基本医疗保险实行州级统筹。州级统筹是指以自治州行政区为统筹单位,建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”为基础的城乡居民基本医疗保险制度。以保障城乡居民基本医疗保险基金的共济性和支付能力，提升保障水平。
（一）统一覆盖范围。城乡居民基本医疗保险制度覆盖除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险,有困难的可参加城乡居民基本医疗保险。
1.具有甘南州户籍的常住城乡居民，包括中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生、托幼机构在园幼儿(不含户籍未转已在高校参保的大学生);
2.在甘南的全日制本（专）科、中专在校学生；
3.具有州内户籍的新生儿；
4.在辖区内取得当地居住证，但未在原籍参保的城乡居民（包括新生儿）。
（二）统一筹资政策。城乡居民基本医疗保险坚持多渠道筹资的方针,实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。
1.缴费方式。城乡居民在居住地乡镇、街道、村委会、社区、学校按照税务部门有关要求办理缴费。
州内大中专学校的学生以学校为单位以身份证参保登记。高中以下学生和婴幼儿在户籍所在地办理参保登记，新生儿在6个月内，凭户口或者出生医学证明到当地社区、村委会办理参保登记。以上人员办理参保登记后，按照税务部门规定渠道和当年个人缴费额度实施缴费。
首次参保的州内常住城乡居民凭户口簿、身份证（居住证）到所属的乡镇、街道、社区或村委会办理参保登记。
常住外来人口，持本人身份证、居住证，到就近的乡镇、街道、社区、村委会办理参保登记。
县市财政部门应将城乡居民基本医疗保险政府补助纳入同级财政年度预算，并确保每年6月底前拨付到位。
2.缴费资助。政府对建档立卡贫困人口、低保对象、特困供养人员和孤儿等特殊困难人员，实行缴费资助。
3.缴费时间。城乡居民基本医疗保险缴费实行年预缴制，当年缴费次年享受待遇。当年7月1日至12月31日完成参保缴费，次年1月1日至12月31日享受医疗保险待遇。国家和省上有政策规定延长缴费期限的，按照规定执行。
（三）统一保障待遇。城乡居民基本医疗保险参保人员看病就医发生的政策范围内费用,基本医疗保险基金按政策规定予以支付。城乡居民基本医疗保险待遇包括参保居民普通门诊费用、门诊慢特疾病费用、住院就诊所发生的政策范围内医疗费用。
1.普通门诊费用报销。普通门诊每人每年支付限额为元，参保人员应当在县、乡、社区和村卫生室就近就诊，单次门诊费用报销比例统一为80%，当年累计未达到限额的，跨年度不结转。普通门诊实行零起付线，当日门诊不设限额。
2.门诊慢特病费用报销。门诊慢特病由县市医疗保障部门委托一家或医院分别组织专家确认，并填报医保部门统一印制的《城乡居民基本医疗保险门诊慢特病确认表》，报同级医保行政部门审核备案，由医保经办机构登记发证。门诊慢特病实行按病种付费,在相应病种年度报销限额内，患者发生的政策范围内医疗费用按70%比例报销。门诊慢特病病种及分类，暂按照原标准规定执行，国家及省上出台新规定的，执行新的规定。
3.住院医疗费用的确定。根据基金承受能力和医疗机构级别,合理确定政策范围内住院医疗费用起付标准、报销比例和最高支付限额。起付标准以下和最高支付限额以上部分由个人承担；起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用,由基本医疗保险基金和参保患者按比例承担。
（1）普通住院报销政策。所有参保城乡居民在不同级别的定点医疗机构住院，均设立起付线。住院就诊产生的政策范围内医疗费用，在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下部分，按照以下政策执行：省内三级医疗机构（含省级）起付线元，报销比例60%；州内二甲医疗机构起付线元、报销比例70%；州内二乙医疗机构起付线元、报销比例75%；州内一级医疗机构起付线元、报销比例85%。参保患者跨统筹区在二级医疗机构就诊，经参保地备案后执行州内二级医疗机构相应级别标准，直接结算。
参保居民在一个参保年度内多次住院，从第二次住院起，起付标准降低50%，不再依次递减。
（2）普通住院最高支付限额。城乡居民参保患者单次住院封顶线省内三级医疗机构（含省级）00元、州内二甲医疗机构元、州内二乙医疗机构元、州内一级医疗机构元。年度住院实际报销额累计不得超过10万元。
（3）列入公益项目的报销政策。财政专项经费支持的公共卫生项目，应当先执行专项补助政策，剩余部分政策范围内医疗费用按照城乡居民基本医疗保险按规定给予支付。国家免费治疗项目，不纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。
（4）新生儿报销政策。新生儿父母一方在我州参加了城镇职工或城乡居民基本医疗保险的，自出生之日起，六个月内办理参保登记，并缴纳出生当年和次年个人医疗保险费后，从出生之日起，享受城乡居民基本医疗保险待遇。
新生儿出生后一个月内夭折的，所产生的政策范围内费用，按照政策随父母参保情况予以报销。
（5）意外伤害住院报销政策。参保城乡居民在生产生活中发生的无第三方责任的意外伤害，经村委会、社区、乡镇街道有效证明，救急、见义勇为等公益行为负伤需公安派出所出具证明，纳入城乡居民医疗保险报销范围。因执行救灾、救援、救急等公益行为而负伤的，纳入基本医疗保险报销范围，由医疗机构优先全额结算，医保基金再予以全额支付。无第三方伤害的医疗费用报销可视当地情况，委托商业保险公司承办。
（6）中(藏)医药报销政策。各级定点医疗机构起付标准执行普通住院标准。使用中成药、中药饮片等、利用中(藏)医药适宜技术、中(藏)医诊疗项目、地产中(藏)药材及其验方处方治疗常见病多发病费用，在同级医疗机构政策范围内住院费用报销比例基础上提高5%。
（7）实施分级诊疗政策。参保人员属于分级诊疗的，各级医疗机构按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则，严格执行分级诊疗政策。分级诊疗病种，按原州、县、乡单病种定额比例75%、80%、85%报销。未按规定办理转诊，自行越级就医的，州内按照定额标准的50%报销，州外一律按照定额标准的45%报销。
长期在外居住的可在参保地实施登记备案，按照就近、就地、同级医疗机构就诊原则进行就诊。备案后因特殊情况未能直接结算的，可由患者先行支付全额医疗费用，返回参保地按政策报销。
（8）省内异地就医报销政策。符合省内异地就医直接结算条件的城乡参保居民，按照异地就医直接结算相关要求，通过医保部门经办窗口、电话、传真、网络等方式进行异地就医备案。办理备案转诊手续后，在省内各级定点医疗机构住院发生的医疗费用，按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助待遇政策在就医地直接结算。
省内长期异地居住人员、外出务工人员和外来创业人员在州内参保的异地就学人员，需提供居住证、务工证明、入学通知书等相关证明，向参保地医保部门提出申请，由参保地医保部门审核，填写生成《甘肃省城乡居民省内异地就医登记备案表》，并通过省内异地就医直接结算平台上传信息数据。长期在外居住人员、异地就学人员备案期限为12个月，外出务工人员为6个月。
异地就医人员需转诊的，可由本人或委托人向参保地医保部门提出异地就医申请，医保部门按照分级诊疗规定审核确认，填写生成《甘肃省城乡居民省内异地就医登记备案表》，并通过省内异地就医直接结算平台上传信息数据。备案期限当人当次有效，具体根据实际情况由参保地医保机构确定。
以上人员备案后在就医地直接结算，不能直接结算的返回参保地按政策报销。
县市医保部门要强化服务、简化流程，对符合省内异地就医直接结算条件人员备案登记，提供便捷高效的服务。定点医疗机构要实时传送异地就医人员信息至省级平台。
参保人员未按规定办理备案手续、自行前往异地就医住院产生的费用，由个人全额结算，在参保地报销时，其政策范围内费用一律按照45%比例报销。
参保人员因急诊、急救、危重疾病或外出期间突发性疾病需要及时救治的，可就近住院治疗，在住院后5日内，由患者家属或者监护人向参保地医保经办机构备案，并在就医地直接结算。未备案的，就医住院产生的费用，由个人全额结算，再回参保地将政策范围内医疗费用按照45%比例报销。
（9）跨省异地就医报销政策。参保人员跨省异地就医在参保地经办机构备案或者转诊后，在就医地直接结算。不能结算的，返回参保地报销。具体政策为：三级医疗机构起付线元，报销比例60%；二级医疗机构起付线0元、报销比例70%；一级医疗机构起付线元、报销比例85%。
未备案或转诊的，就医住院产生的费用，由个人全额结算，由参保地按照政策范围内费用45%比例报销。
（10）基本医疗保险基金不予支付的政策。参保患者自行在省内外非定点医疗机构就医就诊，住院产生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
（11）建档立卡贫困人口跨省异地就医报销政策。建档立卡贫困人口跨省异地就医，在办理备案转诊手续后，在就异地直接结算，回参保地执行医保扶贫省级财政提高5%优惠政策。
（12）住院床位费报销政策。城乡居民基本医疗保险在省内外三级、二级、一级医疗机构就医，普通床位费分别按照30元、25元、15元标准报销。重症监护室等特殊病房按照30元报销。省内外执行统一标准。
（四）统一医疗保障目录。城乡居民基本医疗保险执行全省统一的医保目录。
（五）统一定点管理。按照“谁定点、谁监管、谁负责”的属地管理原则，县市辖区内城乡居民基本医疗保险定点医疗机构，由县市医保部门严格规范认定，并报州医疗保障局统一核准备案，定点医疗机构实施动态准入退出制度。州医疗保障局制定统一的定点医疗机构管理办法，指导全州监管工作。
1.强化定点服务协议管理。县市医疗保障部门在清理规范定点医疗机构的基础上，上报辖区内定点医疗机构名录，州医疗保障局书面委托授权，县市签订服务协议,按照服务协议内容和全州统一的定点医疗机构管理办法，负责本县市定点医疗机构医疗服务日常监管工作。年底，根据考核评价制度，由州医保部门统一组织县市医保部门进行年度考核并结算费用。
2.州内协议互相认可。州内各级定点医疗机构，向全州参保人员服务，州内参保城乡居民在州内各级定点医疗机构住院就诊，县市均予以互认。参保人员看病就医实行首诊、转诊制度，因病就医应首先到居住地基层医疗机构就诊,因病情需要,可按规定转诊就医。
州内城乡居民参保患者在州内各级定点医疗机构住院就医，政策范围内费用，基本医疗、大病保险、医疗救助一律在就医地医疗机构一站式直接结算。就医地医疗保障部门按照管辖权限实施审核，并按月与参保地医疗机构结算。
3.建立周转金制度。实施定点医疗机构周转金制度，以定点医疗机构上年度月平均发生的住院医疗费中统筹基金支付额为标准,每年3月底给定点医疗机构借支2个月的周转金,签订借款协议,年底统一清算。
（六）统一基金管理。全州城乡居民基本医疗保险基金实行州级统一管理，基金全部纳入州级财政专户。
1.实行基金统收统支。全州统一调度和使用城乡居民基本医疗保险基金。州医疗保障部门和财政部门建立健全统一的基金收支预算管理制度,完善州、县市基金收支管理规程、结算规程、业务流程。县市设立基金支出户，用于结算支付。县、市税务部门征缴的城乡居民个人缴费由税务部门组织按时缴入州级国库。
2.加强基金预决算管理。强化预算管理和预算执行力。坚持不编制赤字预算的原则，按照基金累计结余可支付4-6个月的合理水平要求，编制全州统一的城乡居民基本医疗保险基金预算。基金征收机构、财政部门、医疗保障部门严格按照上级批准的基金预算和规定程序执行,不得随意调整预算目标。州级主管部门建立统一的绩效考评机制,强化预算执行情况的跟踪和分析,确保基金正常运行。
3.建立责任分担机制。建立健全责任分担机制，明确基金收支缺口分担责任。对基金收支形成的缺口,按照事权、财权和激励约束原则,依据基金预算,分析基金缺口成因,综合考虑县市经济发展状况、人口结构、发病率,合理划分州、县市两级政府的工作责任，实施责任分担。
4.参保城乡居民有下列情形之一的，发生的医疗费用城乡居民基本医疗保险基金不予支付：
（一）非定点医疗机构就医以及零售药店购药;
（二）自杀，自残的（精神病除外）；
（三）斗殴、酗酒、吸毒（服毒）等行为所致伤的；
（四）工伤、交通事故、群体性中毒事故、医疗事故等明确由第三方负担的；
（五）出国（境）就医的；
（六）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍、非功能性整形或矫形等治疗的；
（七）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围急、危、重病人的抢救；
（八）按有关规定不予报销的其他情形。
5.完善目标考核机制。建立健全工作目标考核机制，进一步强化县市责任。通过工作目标激励约束机制,按照参保扩面、基金征缴、政策执行、费用控制、基金安全等内容，制定州级统筹工作考核奖惩办法,将各项指标纳入目标责任考核序列,落实基金终端支付监管责任。
四、工作职责
州医疗保障、财政、税务、审计等部门要积极配合，共同做好城乡居民基本医疗保险州级统筹工作。
（一）医疗保障部门的主要职责。城乡居民基本医疗保险州级统筹明确划分了部门和层级职责，州、县市医疗保障局及各相关部门都要遵循各自承担的职责，协调配合，统筹推进城乡居民基本医疗保险州级统筹。
1.州医疗保障部门职责。负责建立和完善统一的基本医疗保险筹资标准、待遇水平、基金支付范围等政策，统一核准辖区内基本医疗保险定点医疗机构，委托授权县市医疗保障部门签订服务协议,进行考核管理;与同级财政部门编制审核全州基金预算;考核全州基本医疗保险工作责任目标完成情况;健全统一规范的经办业务流程,确定州、县市经办机构岗位职责;检查县市基本医疗保险缴费标准执行、基金征缴及按政策规定支付待遇情况;制定统一的医疗费用结算办法和结算标准;负责编制全州统计报表、会计报表和年度决算报表;管理和监督全州基本医疗保险基金,完善内控制度，接受审计行政监督。
2.县市医疗保障部门的职责。负责本县市城乡居民基本医疗保险扩面、参保登记、缴费标准执行、待遇支付工作;负责辖区内两定医药机构费用审核结算的日常管理服务工作;受理审核结算本县市城乡居民参保人员异地就医医疗费用;负责编制本县市统计报表、会计报表和年度决算报表;负责本县市医疗保障平台维护工作。
（二）财政部门的主要职责。负责管理纳入财政专户的基本医疗保险基金;会同同级医疗保障部门审核本级基本医疗保险年度预算;复核医疗保障部门使用基本医疗保险基金申请并及时拨付，监督检查医疗保险基金收支情况。
（三）税务部门的主要职责。承担辖区内城乡居民基本医疗保险费征缴,完善费用征缴机制，及时将征缴的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分缴存州级国库。
（四）审计部门主要职责。负责辖区内城乡居民医疗保险基金的审计监督工作。
（五）卫生健康部门主要职责。负责各级医疗机构建设，规范医疗机构诊疗行为，合理制定分级诊疗政策。指导各级定点医疗机构建立健全医保管理服务部门，确定医疗机构有专人分管医保工作，配备专职管理人员，做好“一站式”结报窗口的设置和人员、设备配备，积极配合医保部门做好医保服务管理工作，为参保人员提供优质高效的医疗结算服务。
（六）扶贫部门主要职责。负责维护好大数据平台人员信息和建档立卡贫困人口信息对接。
（七）基层机构的主要职责。乡镇、街道、社区、村委会负责本辖区城乡居民基本医疗保险的参保登记、基金征缴和政策宣传工作。
（八）承担大病保险的保险公司主要职责。承担全州城乡居民基本医疗保险大病保险的保险公司要在结算后次月5日前向医保机构报送结算情况和分析报告。
五、方案实施
方案涉及的相关政策由州医疗保障局、州财政局、州税务局按照职责权限负责解释。
本方案从年7月31日起执行。
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